<?php
include('../ro-databases/koneksi.php');
include('../ro-function/function.js');
include('../ro-query/ro-simpan-siswa.php');
?>
<!-- CEGAH BY PASS PERHALAMAN -->
<?php include('ro-session-nobypass.php'); ?>
<br/>

<div class="col-lg-12">
<div class="panel panel-default">
<div class="panel-heading">
<h4 class="panel-title" style="text-transform: uppercase;" align="center"><b>Formulir Pendaftaran Permohonan Ijin Usaha Kecamatan Banyuwangi</b></h4>
<h5>Sebelum mengisi formulir, harap perhatikan informasi berikut</h5>
<ol>
    <li>Halaman ini khusus untuk pendaftaran TDUP (Tanda Daftar Usaha Pariwisata), IUMK (Ijin Usaha Mikro Kecil), dan SIUP MIKRO (Surat Ijin Usaha Perdagangan Mikro). <b>Bagi Pendaftar Ijin Mendirikan Bangunan dibawah 100 meter persegi serta ijin rumah kos menggunakan blangko manual atau menghubungi Kantor Kelurahan setempat dan Kantor Kecamatan Banyuwangi </b></li>
    <li>Data yang diisikan adalah data pemilik usaha </li>
    <li>NIK yang telah terdaftar tidak bisa mendaftar untuk kedua kali</li>
    <li>Sebelum menekan tombol kirim, periksa kembali data yang anda masukkan</li>
    <li>Anda tidak dapat merubah data setelah menekan tombol kirim</li>
    
</ol>
</div>
<div class="panel-body">
<div class="row">
<div class="col-lg-6">
<?php include('../ro-includes/variabel-siswa-error.php'); ?>
<form role="form" method="post" action="<?php echo htmlspecialchars("daftar");?>">    




<div class="panel-group" id="accordion">
<div class="panel panel-default">
<div class="panel-heading">
<h4 class="panel-title">
<a data-toggle="collapse" data-parent="#accordion" href="#collapseSatu">Data Pemohon</a>
</h4>
</div>
<div id="collapseSatu" class="panel-collapse collapse in">
<div class="panel-body">
                                          
<div class="form-group">
<label>Nomor Induk Kependudukan :</label>
<input class="form-control" type="text" name="nisn" id="nisn" maxlength="16" minlength="16"  placeholder="Misal : 3512345678912345" onkeypress="return Angkasaja(event)" required="" value="<?php echo $nisn;?>" />
</div>
<div class="form-group">
<label>Nama Pemohon :</label>
<input  class="form-control" placeholder="Nama Pemohon" id="nama_siswa" name="nama_siswa" maxlength="50" minlength="3" required="" value="<?php echo $nama_siswa; ?>" />
</div>
<div class="form-group">
<label>Tempat Lahir :</label>
<input class="form-control" placeholder="Tempat Lahir" id="tempat_lahir" name="tempat_lahir" maxlength="40" minlength="3" required="" value="<?php echo $tempat_lahir;?>">
</div>
<div class="form-group">
<label>Tanggal Lahir :</label>
<input type="text" name="tanggal_lahir" id="tanggal_lahir" class="tanggal form-control" required="" placeholder="Dalam Angka (Tahun-Bulan-Hari) Contoh:1999-07-30" value="<?php echo $tanggal_lahir; ?>" />
</div>

<div class="form-group">
<label>Alamat Pemohon : </label>
<textarea id="alamat_siswa" name="alamat_siswa" class="form-control" maxlength="100" minlength="3" rows="3" required="" placeholder="Masukkan Alamat Pemohon"><?php echo $alamat_siswa;?></textarea>
<div class="form-group">
<label>RT: </label>
<input class="form-control" maxlength="3" minlength="3" name="pekerjaan_ibu" id="pekerjaan_ibu" placeholder="Masukkan RT Alamat Pemohon" required="" value="<?php echo $pekerjaan_ibu;?>" />

</div>



<div class="form-group">
<label>RW: </label>

<input class="form-control" maxlength="3" minlength="3" name="penghasilan_ibu" id="penghasilan_ibu" placeholder="Masukkan RW Alamat Pemohon" required="" value="<?php echo $penghasilan_ibu;?>" />
</div>
</div>

<div class="form-group">
<label>Kelurahan / Desa</label>
<select class="form-control" name="jenis_kelamin" id="jenis_kelamin" required="">
<option value="Kelurahan">Kelurahan</option>
<option value="Desa">Desa</option>
</select>
</div>


<div class="form-group">
<input class="form-control" type="text" name="nama_ayah" id="nama_ayah" maxlength="30"  minlength="3" placeholder="Masukkan Nama Kelurahan / Desa" required="" value="<?php echo $nama_ayah;?>" />
</div>

<div class="form-group">
    <label>Kecamatan :</label>
<input class="form-control" type="text" name="nama_wali" id="nama_wali" maxlength="30"  minlength="3" placeholder="Masukkan Nama Kecamatan" required="" value="<?php echo $nama_wali;?>" />
</div>

<div class="form-group">
<label>Kabupaten / Kota</label>
<select class="form-control" name="agama_siswa" id="agama_siswa" required="">
<option value="Kabupaten">Kabupaten</option>
<option value="Kota">Kota</option>
</select>
</div>
<div class="form-group">
<input class="form-control" type="text" name="status_keluarga" id="status_keluarga" maxlength="30"  minlength="3" placeholder="Masukkan Nama Kabupaten / Kota" required="" value="<?php echo $status_keluarga;?>" />
</div>


<div class="form-group">
<label>No Telepon Pemohon : </label>
<input class="form-control" type="text" name="hp_siswa" id="hp_siswa" maxlength="13" min="9" placeholder="Masukan No Telepon Pemohon" onkeypress="return Angkasaja(event)" required="" value="<?php echo $hp_siswa;?>" />
</div>

</div>
</div>
</div>
 <!-- /.Batas Accordion per baris -->
<div class="panel panel-default">
<div class="panel-heading">
<h4 class="panel-title">
<a data-toggle="collapse" data-parent="#accordion" href="#collapseDua"><b>Identitas Perusahaan / Usaha</b></a>
</h4>
</div>
<div id="collapseDua" class="panel-collapse collapse">
<div class="panel-body">

 <!-- /.Data Ayah -->

<div class="form-group">
<label>Nama Perusahaan : </label>
<input class="form-control" type="text" maxlength="50" minlength="5" name="nama_sekolah" id="nama_sekolah" placeholder="Masukan Nama Perusahaan / Usaha" required="" value="<?php echo $nama_sekolah;?>" />
</div>

<div class="form-group">
<label>Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :</label>
<input class="form-control" type="text" name="pendidikan_ayah" id="pendidikan_ayah" maxlength="20" minlength="1"  placeholder="Misal : 12.345.678.9-627.000" required="" value="<?php echo $pendidikan_ayah;?>" />
</div>

<div class="form-group">
    <label>Kegiatan Usaha :</label>
<input class="form-control" type="text" name="pekerjaan_ayah" id="pekerjaan_ayah" maxlength="50"  minlength="3" placeholder="Masukkan Jenis Kegiatan Usaha" required="" value="<?php echo $pekerjaan_ayah;?>" />
</div>
<div class="form-group">
    <label>Sarana Usaha :</label>
<input class="form-control" type="text" name="penghasilan_ayah" id="penghasilan_ayah" maxlength="100"  minlength="3" placeholder="Masukkan Sarana Usaha Yang Dimiliki" required="" value="<?php echo $penghasilan_ayah;?>" />
</div>
<div class="form-group">
<label>Alamat Perusahaan : </label>
<textarea id="alamat_sekolah" name="alamat_sekolah" class="form-control" maxlength="100" minlength="1" rows="3" required="" placeholder="Masukan Alamat Perusahaan"><?php echo $alamat_sekolah;?></textarea>
</div>


<div class="form-group">
<label>RT : </label>
<input class="form-control" maxlength="3" minlength="3" name="hp_ibu" id="hp_ibu" placeholder="Masukkan RT Alamat Usaha" required="" value="<?php echo $hp_ibu;?>" />
</div>

<div class="form-group">
<label>RW : </label>
<input class="form-control" maxlength="3" minlength="3" name="hp_wali" id="hp_wali" placeholder="Masukkan RW Alamat Usaha" required="" value="<?php echo $hp_wali;?>" />
</div>

<div class="form-group">
<label>Kelurahan :</label>
<select class="form-control" name="pendidikan_ibu" id="pendidikan_ibu" required="">
<option value="">Pilih Kelurahan</option>
<option value="Pakis">Pakis</option>
<option value="Sumberrejo">Sumberrejo</option>
<option value="Sobo">Sobo</option>
<option value="Kebalenan">Kebalenan</option>
<option value="Kertosari">Kertosari</option>
<option value="Tukangkayu">Tukangkayu</option>
<option value="Tamanbaru">Tamanbaru</option>
<option value="Karangrejo">Karangrejo</option>
<option value="Penganjuran">Penganjuran</option>
<option value="Panderejo">Panderejo</option>
<option value="Kepatihan">Kepatihan</option>
<option value="Temenggungan">Temenggungan</option>
<option value="Singonegaran">Singonegaran</option>
<option value="Kampung Mandar">Kampung Mandar</option>
<option value="Kampung Melayu">Kampung Melayu</option>
<option value="Lateng">Lateng</option>
<option value="Pengantigan">Pengantigan</option>
<option value="Singotrunan">Singotrunan</option>
</select>
</div>

<div class="form-group">
<label>Jumlah Modal Usaha : (Dalam Juta Rupiah) </label>
<input class="form-control" type="text" name="hp_ayah" id="hp_ayah" maxlength="2" min="1" placeholder="Masukkan Nominal dalam Angka" onkeypress="return Angkasaja(event)" required="" value="<?php echo $hp_ayah;?>" />
</div>
<div class="form-group">
<label>atau terbilang : (Dalam Juta Rupiah) </label>
<input class="form-control" type="text" name="nama_ibu" id="nama_ibu" maxlength="30" placeholder="Masukkan Nominal dalam text" required="" value="<?php echo $nama_ibu;?>" />
</div>



<input type="hidden" maxlength="3" minlength="3" name="matematika" id="matematika" placeholder="Masukkan RW Alamat Pemohon" required="" value="001" />



<input type="hidden" maxlength="3" minlength="3" name="bahasa_indonesia" id="bahasa_indonesia" placeholder="Masukkan RT Alamat Usaha" required="" value="001" />

<input type="hidden" maxlength="1" minlength="1" name="pendidikan_wali" id="pendidikan_wali" placeholder="Masukan Tahun Lulus" required="" value="-" />

<input type="hidden" maxlength="1" minlength="1" name="pekerjaan_wali" id="pekerjaan_wali" placeholder="Masukan Tahun Lulus" required="" value="-" />

<input type="hidden" maxlength="1" minlength="1" name="penghasilan_wali" id="penghasilan_wali" placeholder="Masukan Tahun Lulus" required="" value="-" />

<input type="hidden" maxlength="3" minlength="3" name="bahasa_ingris" id="bahasa_ingris" placeholder="" required="" value="001" />

<input type="hidden" maxlength="1" minlength="1" name="npsn_sekolah" id="npsn_sekolah" placeholder="Masukan Tahun Lulus" required="" value="-" />

<input type="hidden" maxlength="1" minlength="1" name="status_sekolah" id="status_sekolah" placeholder="Masukan Tahun Lulus" required="" value="-" />

<input type="hidden" maxlength="1" minlength="1" name="model_ujian" id="model_ujian" placeholder="Masukan Tahun Lulus" required="" value="-" />

<input type="hidden" maxlength="1" minlength="1" name="ipa" id="ipa" placeholder="Masukkan RT Alamat Pemohon" required="" value="1" />

<input type="hidden" maxlength="1" minlength="1" name="tahun_lulus" id="tahun_lulus" placeholder="Masukan Tahun Lulus" required="" value="-" />

<input type="hidden" maxlength="18" minlength="18" name="status_pendaftaran" id="status_pendaftaran" value="Belum Diverifikasi" />
<input type="hidden" name="tanggal_pendaftaran" id="tanggal_pendaftaran" value="<?php echo date("y-m-d");?>" />
</div>
</div>
</div>

 <!-- /.Batas Accordion per baris -->  

 <!-- /.Nilai Raport 
<div class="panel panel-default">
<div class="panel-heading">
<h4 class="panel-title">
<a data-toggle="collapse" data-parent="#accordion" href="#collapseEnam">DATA NILAI RAPORT #5</a>
</h4>
</div>
<div id="collapseEnam" class="panel-collapse collapse">
<div class="panel-body">
 <div class="form-group">
  <div class="col-xs-2">
    <label for="ipa">IPA Semester I</label>
    <input class="form-control" id="r_ipa_1" name="r_ipa_1" type="text" maxlength="2" minlength="2" required="">
  </div>
  <div class="col-xs-2">
    <label for="ipa">Ipa Semester II</label>
    <input class="form-control" id="r_ipa_2" name="r_ipa_2" maxlength="2" minlength="2" type="text" required="">
  </div>
  <div class="col-xs-2">
    <label for="ipa">IPA Semester III</label>
    <input class="form-control" id="r_ipa_3" name="r_ipa_3" maxlength="2" minlength="2" required="" type="text">
  </div>
  <div class="col-xs-2">
    <label for="ipa">IPA Semester IV</label>
    <input class="form-control" id="r_ipa_4" name="r_ipa_4" maxlength="2" minlength="2" required="" type="text">
  </div>
    <div class="col-xs-2">
    <label for="ipa">IPA Semester V</label>
    <input class="form-control" id="r_ipa_5" name="r_ipa_5" maxlength="2" minlength="2" required="" type="text">
  </div>
</div> 
</div>
</div>
</div>
-->  

 <!-- /.Panel Group accordion Batas Akhir -->
</div>

<button type="submit" class="btn btn-primary" name="kirim" id="kirim">Kirim</button>
<button type="reset" class="btn btn-default">Batal</button>
</form>
</div>
</div>
<!-- /.row (nested) -->
</div>
<!-- /.panel-body -->
</div>
<!-- /.panel -->
</div>
<!-- /.col-lg-12 -->



 
