FORMULIR PERMOHONAN PENGAJUAN IJIN USAHA MIKRO KECIL





Nomor : FORM-IUMK/00/BWI/20
Perihal : Pengajuan Ijin Usaha Mikro
Banyuwangi, 'Januari', 'Februari', 'Maret', 'April', 'Mei', 'Juni', 'Juli', 'Agustus', 'September', 'Oktober', 'November', 'Desember' ); $pecahkan = explode('-', $tanggal); // variabel pecahkan 0 = tanggal // variabel pecahkan 1 = bulan // variabel pecahkan 2 = tahun return $pecahkan[2] . ' ' . $bulan[ (int)$pecahkan[1] ] . ' ' . $pecahkan[0]; } echo tgl_indo(date($tanggal_pendaftaran)); // 21 Oktober 2017 ?>

Yth. Bupati Banyuwangi
       Cq. Camat Banyuwangi
         di -
       BANYUWANGI


Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin usaha Mikro dan Kecil

I.    IDENTITAS PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB
1. Nama
2. Alamat Tempat Tinggal
:
:

, RT. , RW.
, Kecamatan
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Nomor Telepon
5. Nomor Identitas
6. Kewarganegaraan
7. Nomor Pokok Wajib Pajak
:
:
:
:
:
,


Indonesia

II.    IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama Usaha / Perusahaan
2. Bentuk Usaha
3. Alamat Tempat Usaha
:
:
:

Perorangan
, RT. , RW.
4. Kelurahan
5. Kecamatan
6. Kabupaten
7. Provinsi
8. Kode Pos
9. Telepon Perusahaan
10. Fungsi Bangunan
11. Nama Pemilik Tanah / Bangunan
12. Luas Lahan
13. Luas Bangunan
14. Luas Tempat Usaha
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Banyuwangi
Banyuwangi
Jawa Timur
................................................................................. *)
................................................................................. *)
................................................................................. *)
................................................................................. *)
..................... m2 *)
..................... m2 *)
..................... m2 *)
*) Mohon diisi sesuai kondisi di tempat usaha

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih
Mengetahui
Lurah / An. Lurah




.................




(00) FORM IJIN- REV 00 -
Hormat Kami
Bila Perusahaan Beri Stempel



Materai 6000








FORMULIR PENDATAAN INDIVIDU IJIN USAHA MIKRO KECIL


KABUPATEN : BANYUWANGI
KECAMATAN : BANYUWANGI
No : FORM-IUMK-II-/00/BWI/20

IDENTITAS USAHA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nama Usaha
Nama Pemilik
No. Identitas
Penanggung Jawab
Nomor Pokok Wajib Pajak
Jumlah Modal Usaha
Tanggal Mulai Ijin Usaha
Nomor Telepon
:
:
:
:
:
:
:
:





Rp. .000.000,- ( Juta Rupiah)
........................... (diisi oleh petugas)

ALAMAT
Jalan
RT/RW
Kelurahan
Telepon / Faximile
E-mail
/
.............

9.
10.
11.
Usaha Utama / Pokok
Produk Yang Dihasilkan
Sarana kerja yang dimiliki
:
:
:

............................





Mengetahui
Lurah / An. Lurah




.................




(00) FORM IJIN II - REV 00 -
Hormat Kami
Bila Perusahaan Beri Stempel

PANDUAN SINGKAT

1.


2.

3.
Formulir ini harus dilengkapi dengan fotokopi Kartu tanda Penduduk, Kartu Keluarga, kartu nomor pokok wajib pajak (baik milik pribadi / suami bila masih satu harta) masing masing satu lembar, serta pas foto 4x6 dua lembar
Lembar pernyataan tetangga di halaman 4 harus mendapatkan tanda tangan dan Stempel ketua RT tempat usaha
Semua Lembar pada formulir permohonan ini harus mendapatkan tanda tangan dan stempel lurah atau yang mewakili











SURAT PERNYATAAN



  Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
Nomor Identitas
No. Telepon
Alamat

Nama Perusahaan
Bentuk Perusahaan
NPWP
Kegiatan Usaha
:
:
:
:

:
:
:
:



, RT , RW , , Kecamatan ,

Perorangan


  Menyatakan bahwa memang benar memiliki dan melaksanakan kegiatan usaha seperti tersebut diatas. Dengan tegas saya menyatakan bahwa :

1.
2.
3.
Usaha saya tidak memperjualbelikan barang-barang ilegal
Usaha saya tidak berlokasi di jalur hijau
Usaha saya tidak menimbulkan pencemaran lingkungan, baik berupa limbah padat, cair, gas, dan suara, serta mengindahkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.


  Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan apabila di kemudian hari ternyata ditemukan kelalaian dan atau ketidak benaran atas apa yang tercantum dengan kondisi yang sebenarnya, saya bersedia ijin saya dicabut.
Mengetahui
Lurah / An. Lurah




.................












(00) FORM IJIN III - REV 00 -
Hormat Kami
Bila Perusahaan Beri Stempel













SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA / LINGKUNGAN


Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para tetangga terdekat dari tempat usaha dengan alamat , RT. , RW. , Kelurahan , Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten Banyuwangi atas permohonan saudara dengan alamat , RT. , RW. , , Kecamatan , , Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami ( keberatan / menyetujui )* keberadaan tempat usaha tersebut dengan ketentuan harus dapat mencegah pencemaran lingkungan, baik berupa limbah padat, cair, gas, atau suara, serta mengindahkan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun


Tetangga Sebelah Utara

1. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

2. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

3. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

4. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)
Tetangga Sebelah Selatan

1. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

2. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

3. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

4. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)
Tetangga Sebelah Barat

1. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

2. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

3. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

4. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)
Tetangga Sebelah Timur

1. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

2. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

3. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

4. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

Mengetahui
Ketua RT. , RW.




.................
An. Pemilik Usaha
Bila Perush. Perorangan Beri Stempel


Lurah / an. Lurah




....................

(00) FORM IJIN IV - REV 00 -
WriteHTML($html); $mpdf->WriteHTML($stylesheet,1); $mpdf->WriteHTML(utf8_encode($html)); $mpdf->Output($dokumen.".pdf" ,'I'); exit; ?>